پروتز کاشت حلزون شنوایی

پروتز کاشت حلزون شنوای(CI)  که در چندین دهه اخیر بطور فزاینده ای مورد استقبال قرار گرفته است نحوه برخورد و درمان بیماران با کاهش شنوایی را متحول کرده است .این پروتز در مواردی که اختلال در حلزون وسلول های حساس مویی آن باشد کاربرد دارد و مستقیماً دندریت عصب شنوایی (زوج ۸) را تحریک می کند، و می دانیم که این گروه شایعترین فرم کاهش شنوایی های حسی عصبی (SNHL) هستند.  واضح است اگر کاهش شنوایی مرتبط به آسیب عصب ۸ یا مراکز بالاتر باشد این نوع پروتز بی فایده است.

در ابتدا این پروتز فقط در بالغین به کار می رفت ولی از دهه ۹۰ استفاده از آن در کاهش شنوایی مادرزادی هم مرسوم شده است و سن کاشت تا یک سالگی پائین آمده است و هم اکنون  بیشترین کاشت حلزون در این گروه سنی انجام می شود .

بررسی ها نشان می دهند در کاهش شنوایی های مادرزادی صرف نظر از علت آن در صورت عدم اصلاح، بدلیل فقدان پیام های ورودی شنوایی (Auditory luput) با گذشت زمان دژنرسانس در مسیرهای عصبی و در محل سیناپس ها واقع می شود که سبب تحلیل رفتن جسم سلولی نرون های شنوایی می شود. بنابراین تشخیص زود هنگام ( از راه برنامه های فراگیر غربالگری ) مورد توصیه اکید می باشد.

علت کاهش شنوایی در اطفال متفاوت است . بیش از نیمی از موارد (حدود ۶۰% )کاهش شنوایی ارثی است و در ۴۰% موارد اکستابی می باشد .

انواع ارثی خود به فرم های سندرمیک (همراه با علایم سایر ارگان ها ) و غیر سندرمیک ( کاهش شنوایی ایزوله ) و همچنین فرم های مغلوب و غالب تقسیم می شوند . فرم های اکتسابی ناشی از عفونت ها ، حوادث پری ناتال ، هیپر بیلی روبینمی ، تروما و….. می باشند.

بررسی های جامع نشان می دهند که علی رغم آنکه در ابتدا به نظر می رسد این پروتز گران قیمت وهزینه بر است ولی با لحاظ کردن هزینه هایی که یک کودک ناشنوا به خانواده وجامعه در طول زندگی خود تحمیل می کند استفاده از CI مقروم به صرفه است .

پروتز کاشت حلزون :

در حال حاضر در تمام دنیا سه شرکت اصلی ومعتبر سازنده پروتز کاشت حلزون وجود دارند که رقابت این شرکت ها سبب ارتقای کیفی پروتزها و ایجاد قابلیت های بهتر با توان پردازش بالاتر گفتار شده است واین جریان ادامه دار است .

این سه شرکت فعال عبارتند از:  Nucleus (که مقر آن در استرالیا است )، کلاریون ( که مقر آن در امریکا است ) و MED-EL (که مقر آن اطریش است ). هر یک از این پروتزها ویژگی های خاص خود را دارند ونمی توان قضاوت نمود که یک پروتز برتری کامل نسبت به دیگری دارد .

در ایران هم از هر سه نوع پروتز کاشت شده است ونتایج قابل قبول داشته است. نکته مهم هنگام انتخاب
امکانات سرویس دهی و خدمات این پروتزها است که هم اکنون این امر در کشور توسط یک کمیته مرکزی زیر نظر وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی کنترل و تصمیم گیری  می شود.

اما هر پروتز دو بخش دارد : بخش داخلی (شامل رشته الکترودی که وارد حلزون می شود و بخش گیرنده وتحریک کننده که زیر پوست سر قرار داده می شود ) و بخش خارجی (شامل میکروفون که گیرنده امواج صوتی است، پردازشگر که در واقع کامپیوتر اصلی و آنالیز کننده اطلاعات است وآنتن که در سطح پوست از طریق مگنت در مجاورت بخش داخلی قرار گرفته و وظیفه انتقال اطلاعات را به عهده دارد.

رشته الکترودی که وارد حلزون می شود تحریک کننده الیاف عصب ۸ می باشد. در گذشته این تحریک در یک نقطه انجام می شد، ولی در پروتزهای جدید این محل تا ۲۵ نقطه افزایش یافته است که اصطلاحاً دستگاه ۲۵ کاناله گفته می شود. هدف از افزایش تعداد کانال ها آن است که تاحد امکان به فیزیو لوژی نرمال کوکلئا و Tonotopisity  آن و پراکندگی فرکانسی نزدیک شویم . پژوهش ها برای افزایش بیشتر کانال ها در جریان است.

نکته دیگری از نظر فیزیولوژیک اهمیت دارد آن است که هرچه پردازش محیطی تر واقع شود نتیجه بدست آمده از نظر آستانه ها، میزان درک و توانی های ارتباطی بیمار بهتر خواهد بود. نتیجه آن که سمعک معمولی بهتر از پروتز حلزون) (CI است و پروتز حلزون بهتر پروتز ساقه مغز (ABI) است  وکاربرد CI و ABI فقط در موارد خاص و استثنایی که ذیلاً اشاره می شود است.

انتخاب کاندید مناسب برای کاشت حلزون :

انتخاب کاندیدهای این پروتز امروزه براساس کرایتریای معتبر بین المللی انجام می شود که در بالغین آستانه متوسط PTA بالای dB 70 (بدون سمعک )و میزان درک جملات زیر ۵۰% (با سمعک )مبنا است و در اطفال آستانه بالای dB90  مورد نظر است. در مورد اطفال سن اهمیت دارد : یک تا دوسالگی بهترین سن است وبا افزایش آن میزان موفقیت  پروتز درارتقای  تکاملی کودک کمتر می شود.

علاوه بر معیار فوق عدم وجود آسیب عصب ۸ یا آسیب های سانترال شنوایی ضروری است . کلیه داوطلبین باید یک دوره ۶-۳ ماه توانبخشی با سمعک را بگذرانند ومیزان بهبودی وپیشرفت آنها بدقت ثبت شود.

نکته مهم دیگر در این خصوص انتظار بیمار یا والدین کودک از کاشت می باشد . باید انتظار آنان واقع بینانه باشد و جلسات مشاوره متعدد قبل از عمل داشته باشند. توضیحات علمی کافی داده شود وتصورات وشنیده های نادرست قبلی برای ایشان توضیح داده شود . قبل از عمل بررسی های کامل فیزیکی ژنرال ، اتولوژیک ، ادیولوژیک و سایکونرولوژیک انجام می شود ، تمام بیماران HRCT استخوان تمپورال دارند و در موارد لازم MRI هم گرفته  می شود.

عمل جراحی کاشت حلزون :

این عمل تقریباً مشابه جراحی ماستوئید است ، دسترسی به کوکلئا از راه فاسیال ریس انجام می شود و بستری هم در روی جمجمه برای بخش گیرنده وتحریک کننده تراشیده می شود. انسیزیون جراحی همان برش پست اوریکولر مشابه سایر اعمال جراحی گوش است و بیمار روز بعد از عمل قابل ترخیص است.

نتیجه کاشت حلزون :

در بالغین که دچار مشکل کاهش شنوایی بصورت پت لینگوال شده اند نتایج بسیار خوب است و به زندگی معمول خود بر می گردند، می توانند درک جملات بدون لب خوانی داشته باشند و در مکالمات تلفنی هم مشکل کمی دارند ، حتی برخی از آنها از موسیقی هم لذت می برند.

در اطفال نتایج بدست آمده بستگی به سن کودک در هنگام جراحی دارد مثلاً اگر زیر دوسالگی کاشت انجام شود انتظار آن است که کودک بتواند به مدرسه معمولی با کمک اندکی برود، کلام کودک توسط افراد غریبه قابل فهم باشد وبه راحتی بتواند با سایر کودکان ارتباط برقرار کند، توانایی های کسب شده با تاخیر در سن جراحی کاشت کمتر می شوند به نحوی که مثلاً اگر جراحی بالای ۶ سال انجام شود وابستگی کودک به اشارات بینایی برای درک کلام باقی می ماند ، بهبود در درک و تولید کلام واضح است ولی در تست هاOpen set  محدودیت نتایج بارز می باشد.

امید است که با بکارگیری صحیح تکنولوژی جدید بتوان، مشکل کم شنوایی بیماران را به مناسب ترین روش اصلاح نمائیم .

منبع : مرکز تحقیقات سینوس و جراحی آندوسکوپیک